【お勧め手術】
2010-01-13 顔のアンチエイジング療法
2008-04-21 頬・頚部フェイスリフト
わが国は、現在男女ともに世界屈指の長寿国となっており、高齢人口の増加とともに美容外科手術の中でも特に若返り(rejuvenation)として除皺術への要望が高まっています。精神的、肉体的にいつも若くありたいと願う高齢者にとって、顔の皺、たるみは当然気になるものです。
| 患者さまにとっての理想像 |
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鏡を見せながら患者さまの希望をお伺いしますと、たいていの人は両方の手指で耳前部の皮膚を後上方に引き上げ、「このようになれば満足なのですが…」と答えます。
老化の代表的な悩みであるnasojugal fold（頬瞼溝）、nasolabial fold（鼻唇溝・法令線）などは手指を使って皮膚を引っ張ることにより容易に消失し、簡単な手術でそのような効果が出るわけではありません。
しかも、東洋人は皮膚・皮下組織が厚くて重く、また骨格的にも頬骨、エラが張り出していることも多いため、フェイスリフト効果が出にくいことが多いのです。この“患者さまの理想像”と“手術効果の限界”とのギャップを埋めるための有効な手術法について、SMAS、retaining ligamentの解剖学的特長を中心に説明してまいります。
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I. 解剖 フェイスリフト手術において重要な鍵となる解剖は、(1)SMASの詳細な解剖、(2)retaining ligamentです。 |
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| SMAS |
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(1) SMAS
フェイスリフト手術の目的は、加齢により下垂した皮膚、皮下軟部組織をrepositioningすることにあります。
歴史的には1976年Mitzらによる顔面の表在性筋膜の詳細な解剖学的研究を機にこの筋膜層はSMAS(superficial musculo-aponeurotic system)と称され、以後フェイスリフト術式の変遷はSMASの解剖学的研究とともに進展しました。
SMASは、帽状腱膜(galea)-前頭筋(M.frontalis)-浅側頭筋膜(superficial temporal fascia;STF)-SMAS-広頚筋(platysma)と連続した表在性筋膜の一部を構成します。ここで重要なことはSMASは頬部中央で大頬骨筋(M.zygomaticus major)と強く結合しており、この部位で浅層・深層に分かれて大頬骨筋を取り囲んでいます。すなわち、SMASを単に外側方向に引っ張ることは、大頬骨筋を外側に引っ張ることになり、結果的に鼻唇溝を深めることになります。
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| Retaining ligament |
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(2) Retaining ligament
顔面のretaining ligamentは重量に拮抗して軟部組織を支えている支持組織であり、SMASとともにフェイスリフト手術を行なううえで重要な解剖学的ポイントとなります。
1959年、McGregorによりygomatic cutaneous ligament(McGregor’s patch)が紹介され、その後、Furnas、Mendelsonらによりさらに詳細な解剖学的、臨床的研究が行なわれています。
Retaining ligamentは非常に硬く頑丈で、顔面の皮膚（真皮）と骨格、深筋膜層とを連結しています。臨床的には、老化によりzygomatic ligamentが緩むと頬脂肪全体(malar fat pad)の内側下方への下垂が起こり、結果として鼻唇溝が深く目立つようになります。一方、masseteric ligamentが緩むと頬部全体の脂肪は下顎縁周辺まで下垂し、いわゆる“jowl変形”が起こります。
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II. 術式の選択
フェイスリフト手術を行なうにあたって、とりわけSMAS、retaining ligamentはその効果の程度、持続性を考えるうえで大変重要です。
SMASについては多数の解剖学的研究が行なわれ、特に中央（内側）部における鼻唇溝との関連について明らかにされてきましたが、これらの見解では、従来より行なわれてきたlimited SMAS法（SMASを耳下腺の範囲内で剥離・挙上する方法：Ltd-SMAS法）では鼻唇溝は改善しない、ということになります。そこでSMASの剥離を耳下腺の範囲を超えて前方は大頬骨筋の内側まで広範に行うextended SMAS法（以下Ext-SMAS法）が開発されました。この方法はSMAS下での剥離の際にretaining ligamentもすべて切離し、十分な可動性が得られた後に引き上げており、鼻唇溝の改善も含めその効果だけを考えれば優れた術式です。
フェイスリフトの術式の選択においては、効果の程度、持続性とともに、その安全性をも考慮する必要があります。
Ext-SMAS法はBarton、Hamraらにより、一過性とはいえ開瞼障害、上口唇麻痺などの合併症が報告されています。実際Ext-SMAS法は手技的にも難しく、SMASは耳下腺を越えて前方に剥離していくと薄くなっていき、大頬骨筋のすぐ外側では非常に裂けやすい。さらに難しいのは、大頬骨筋の外側でsuperior masseteric ligamentからSMASを剥離する際、顔面神経頬骨枝が近接しており、細心の注意が必要となります。
SMASの処理に関しては、SMAS plicationはその縫合位置が問題となり、耳前部だけのplicationでは皮弁法と大差なく、効果的な方法ではありません。しかし、広範にSMAS前方部までplicationを追加すると、鼻唇溝改善に関しても持続的効果が得られます。
Lateral SMASectomyは安全に短時間で行える手術ですが、その効果は従来からSMAS弁と同等以上の効果が得られます。
III. 手術手技
１．皮切デザイン
側頭毛髪内ではVまたはW型皮弁とし、耳直上部に一つ三角弁を入れます。耳介の形状に沿って下行し、耳珠はその輪郭に沿って自然にカーブさせ耳垂基部に至る。耳後部は後耳介溝に沿って上行し、余剰皮膚に応じて先の三角弁につなげていくこともあります。
| 頬部フェイスリフトの切開ライン |
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２．剥離範囲
剥離範囲は患者さまの皺、たるみの程度、希望する効果の程度に応じて決定しています。“Jowl変形”改善のためには皮下剥離の際にretaining ligamentをすべて切離し、皮弁に可動性を持たせる必要があります。とりわけzygomatic ligament、masseteric ligamentを切離することは重要で、その位置をしっかり把握し、それより前方まで剥離を行う必要があります。
３．皮下の剥離
耳前部の切開を行い最初は3mm程度の層を頬部に向けて4cmほど皮下剥離します。
次にface lift用剥離剪刃を用いて、皮膚を薄く剥離します。もみ上げの直下は浅筋膜直上で毛根が露出しないレベルで剥離し、外眼角周囲まで至る。頬部は頬部皮膚靭帯(zygomatico-cutaneous ligament)を切断し耳前部では耳珠より6cmくらい正中寄りまで剥離します。
頚部リフトをする場合は、頤下の剥離した部分と連続させます。耳後部の剥離は後頭部毛生え際までで、耳垂基部から頚部には6cm程度の範囲で剥離を行います。
剥離の際retaining ligamentを温存し、6-0ナイロン糸でマーキング後に切離しますが、強固なligamentはすべてマーキングしておきます。
| Lateral SMASectomy |
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4．SMASの剥離
SMAS切除の範囲として、鼻唇溝に平行に外眼角から耳垂基部を通り頚部に向かって紡錘形を描きます。耳垂基部の位置で最大幅3cmくらいです。紡錘形の耳介寄りのラインを耳下腺筋膜直上の深さまで切開し、耳下腺筋膜上でSMASを正中に向かってメスで剥離挙上します。
５．SMASの切除
剥離したSMAS外側縁の下顎角より下方の部分を垂直に引き上げ、頤頚部角がいちばん鋭角になる点を探します。その点とSMASを切開した耳垂前方部の端と仮に縫合してみて、最大限の緊張で吊り上げたときにどれだけSMASが余るかを予測します。余ったSMASを切除します。
６．SMASの吊り上げ
次に切除縁どうしを縫合しますが、最初の1針は先に仮縫合した下顎角より1cm下あたりの正中側断端を耳垂前方部に向かって垂直方向に吊り上げるようにして縫います。これにより頤頚部角がシャープになります。
７．SMASの縫合
それより頭側では余分なSMASを切除しながら、順次断端どうしを縫合していきます。
８．platysmaの吊り上げ
頚部ではそのまま縫合してもよいが、頚部リフトを効果的にするには頚部にSMAS flapを作製しておき、耳介後部筋膜に吊り上げ固定します。
９．Retaining ligament
次にretaining ligamentの縫合・固定を行います。
皮下剥離の際に強固なretaining ligamentにはすべて6-0ナイロン糸でマーキングを行っています。Zygomatic ligament、masseteric ligamentを中心に片側5〜8ヵ所でligament縫合固定を行います。
固定法は皮弁を後上方に程良い張力で引き上げた状態で皮弁側に付着しているマーキングされたligamentをSMAS（またはSMAS側に残ったligament）に6-0ナイロン糸で2針ずつ縫合していきます。Retaining ligamentは頑丈な支持組織であり耳介周囲での皮弁固定に加え、頬中央部での固定を5〜8ヵ所追加することにより皮弁の後戻りを防止し、持続効果を延長させる重要な意味があると考えます。
| Retaining ligament |
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１０．皮膚トリミング・縫合
SMAS plication、ligament縫合を終えた時点で、すでに皮弁は後上方に引き上げられています。
当院では、まずはじめに下顎ラインと耳垂基部との交点の部分で耳垂の形態に注意し、仮固定を行います。程良い張力（これは経験を要します）で、皮弁を後上方に引き上げた状態で皮弁に割をいれ、その後に割の先端で皮弁皮下、耳垂基部皮下、耳介軟骨の3点皮下縫合を行います。多少の後戻りを考慮して耳垂が上方軟骨縫合部に引き上げられ、やや縮むぐらいに過矯正気味に縫合することがポイントとなります。
次に耳珠上部、耳介上方の生え際ライン同士のポイントで仮縫合を追加していきます。その後に頭髪内、耳前部の皮膚をトリミングし2層に縫合します。耳珠の部分は多少コツを要します。はじめに耳珠部の皮弁をうすく皮下組織をトリミングし、耳珠の前で軟骨と皮下を6-0白ナイロン糸で縫合(stay suture)しやや陥凹させることにより、耳珠の自然な凹凸感を出す必要があります。
また、後戻りを考慮し皮膚のトリミング量を少なくして、術前の耳珠形態よりやや大袈裟なくらい皮膚に余裕を持たせておくことにより、最終的には自然な耳珠に仕上がります。続いて耳後部ですが、こちらも程良い張力で2層に縫合を行います。側頭部、耳介後面にペンローズトレーンを挿入し、手術を終了します。術後はテープ、レストンスポンジなどを用いて軽い圧迫ドレッシングを行います。
要約
従来より行われてきたSMAS法は簡便で安全な手術法ではありますが、頬部（特に鼻唇溝）に関してはその効果の程度、持続性に関しては限界があります。その理由はSMASと大頬骨筋との結合部における解剖学的関係、retaining ligamentの存在によるためです。
SMASを耳前部だけで引き上げ効果を出すには、東洋人のような頬骨、エラが張っている顔面骨格をもつ人種には難しく、そこで当院では頬骨隆起部(malar eminence)を境にSMASに対する引き上げ固定法を2つに分けて考えています。SMAS前方部（頬中央部）ではSMAS plicationを行い、SMAS後方部（耳前部）ではSMASectomyを行います。次にretaining ligamentを切離することにより皮弁の可動性がよくなり、後上方への引き上げ効果は大きくなります。しかし、切開創での縫合のみで引き上げた皮膚を支えることにも限界があります。切離したmasseteric ligament、zygomatic ligamentを皮弁引き上げ位置でSMAS側に固定することにより創部緊張が緩和され、傷が早期から目立たず効果の持続性改善にも役立ちます。手技は多少煩雑ではありますが、その安全性、効果を考えた場合には大変すぐれた術式です。
頬・首フェイスリフト
頬のたるみと二重顎（あご）が気になり、頬〜首フェイスリフトを施行。鼻唇溝（小鼻の横にある八の字のしわ）も消え、細っそりとした顔で若々しくさわやかな印象となりました。
頬・首フェイスリフト＋顎（あご）プロテーゼ
頬から首に対してフェイスリフトを施行し、すっきりと若返った感じになりました。
前額リフト＋頬・首フェイスリフト＋顎（あご）プロテーゼ
顔全体に張りが戻り10歳ぐらい若返った感じになりました。内視鏡リフトにより、目もともはっきりしました。
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