眼瞼周囲のしわ取り
上眼瞼除皺術−上まぶたのたるみ改善 |
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加齢による上まぶたのたるみの病態として
１． 眼瞼皮膚弛緩(dermatochalasis)
２． 眼瞼下垂(blepharoptosis)
に分類されます。
ここでは、上まぶたがたるんで重瞼が狭くなり、眼が小さくなった場合の改善法について述べます。
この場合余剰皮膚を切除する必要がありますが、切除する部位別に3つの方法が考えられます。
| I. | 上眼瞼切開法（重瞼ライン附近で余剰皮膚・眼輪筋を切除） |
| II. | 眉毛下切開法（眉毛下ラインで余剰皮膚を切除） |
| III. | 内視鏡下眉毛挙上術（頭髪内からアプローチし上眼瞼皮膚を引き上げる） |
これらの適応は勿論患者さまの希望も考慮してご提案致しますが、術後の仕上がり、経過はそれぞれかなり異なります。
一般的に上眼瞼が厚ぼったい場合にはII. 、III. が適応となり上眼瞼がくぼみ気味の場合にはI. が適応となります。
その他さまざまな要素が加味されて術式が決定されます。
I. 上眼瞼切開法
| 上眼瞼切開法 |
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１． デザイン
眉毛を挙上させて睫毛に近いラインを先に決定します。
通常は睫毛から6〜8mm離します。奥二重希望の場合には3〜4mmに設定します。
次に、眉毛を挙上させない状態でピンセットで余剰皮膚を軽くつまみ、皮膚切除量を決定します。
内側〜外側に向かい余剰皮膚を最初に決定します。通常切開巾は4〜12mmと症例ごとに異なります。
局所麻酔を注射後に通常は皮膚眼輪筋を一塊として切除します。
ただし、上眼瞼陥凹の強い症例では眼輪筋は切除しません。
眼窩脂肪はこれも症例に応じて外側部を切除することが多いです。
重瞼ラインを深くはっきり出したい場合には、睫毛側の皮膚段端を挙筋腱膜に7-0吸収糸で縫合固定します。
２． 皮膚切開線
皮膚切除ラインは、元来の重瞼ラインより通常1〜2mm下方にデザインします。
その理由は上眼瞼のたるみが気になる患者さまは重瞼ラインの上方はもちろん、睫毛側にも余剰皮膚が存在するからです。
３． 眼輪筋の処理
上眼瞼が厚ぼったい場合には、皮膚切除部分の眼輪筋は切除しますが、逆に窪み気味の場合にはあえて眼輪筋は温存します。
４． 眼窩脂肪の処理
ほとんどの患者さまが加齢とともに上眼瞼の陥凹が始まりますが、このような場合には当然眼窩脂肪は切除するべきではありません。
上眼瞼が腫れぼったい場合のみ外側を中心に少量眼窩脂肪を切除します。
５． 重瞼巾
デザイン上睫毛側のラインをはじめに決定し、その後に眉毛挙上を指でブロックしてブジーを当てた状態で開瞼していただき、皮膚切除量を決定します。
６． 皮膚の厚み
皮膚の厚さは眉毛に近づけばそれだけ厚くなるので皮膚切除量が多いと、上下の縫合する皮膚の厚みの差が大きくなり、重瞼線の部分で段差が出来、厚ぼったく感じます。特に、眼輪筋、瞼板前組織の厚い場合では目立つこともあります。
このため皮膚の過剰切除は避けた方が無難ですが、それでもさらに改善を考慮する場合には、眉毛下切開、内視鏡下眉毛挙上術の併用も考えます。
II. 眉毛下切開法
上眼瞼の皮膚のたるみにより、重瞼巾が狭くなっている場合で、重症のケースを除いてこの手術が良い適応となります。
また、上眼瞼皮膚が元々厚ぼったい場合にも重瞼ライン上での切開法を行うと、さらに厚ぼったさが増すため、この術式の適応となります。
ただし、眉毛が下垂し眉毛と眼の間隔が狭い場合には内視鏡下眉毛挙上術を考慮する必要があります。
また、元々一重まぶたの方でたるみが強い場合には埋没法による重瞼術とこの術式を組み合わせることもあります。
この手術の特徴は、術後の腫れが非常に少ないことが挙げられます。
皮膚の切除巾は症例に応じて6〜12mmとします。眉毛下生え際ラインに沿って紡錘形の皮膚切除を行います。
皮下脂肪は症例に応じて切除することもあります。
| 眉毛下切開法 |
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III. 内視鏡下眉毛挙上術
| 内視鏡セット |
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| 前頭部除皺術 |
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前頭部除皺術に関しては1991年Kellerによる内視鏡下除皺術の発表以降、その手術侵襲の小ささから、欧米では冠状切開法にとって代わり加速度的に普及してきています。
わが国においては、(1)額のしわは前髪で隠すことができる、(2)内視鏡手術手技が欧米ほど普及していない、(3)額、眉間のしわの治療が手軽にボツリヌス菌毒素注射により行なわれるようになった、などの理由から頬・頚部除皺術と比べて患者さまの要望も少なく、軽視されがちです。
しかし実際には、この手術は額のしわのみならず、眉間・鼻根部のしわ、さらには上眼瞼のたるみから目尻のしわにまでその効果がおよぶことにより、若返り効果としては頬・頚部除皺術を凌ぐことすらあります。
前頭部のしわの要因は、動的および静的な状態で捉える診断が重要となります。
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| 前頭部 挙上筋(↑)・下制筋(↓) |
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| 額の皺に対する適応手術診断チャート |
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I. 解剖
筋肉
術式を選択する際に“眉毛位置”というのが重要なポイントの一つとなりますが、その眉毛の挙上（前頭筋）、下制（皺眉筋、鼻根筋、眉毛下制筋、眼輪筋など）に関わる筋肉を理解することが診断、治療の第一歩となります。
II. 診断
顔面上部の老化症状の一つとして、前頭筋の緊張が低下することにより額の皮膚は弛緩し、その結果として眉毛下垂、上眼瞼のたるみを引き起こします。
これに対し代償性に額にしわを寄せる（すなわち前頭筋を緊張させる）ことにより眉毛を挙上し、視野を確保しようとします。額のしわを診断する際には、静的状態（前頭筋が弛緩している状態）のみを捉えるのではなく、上眼瞼のたるみ、眼瞼下垂などの視野を妨げる要因に対する代償的な前頭筋緊張時、すなわち動的状態をも捉えることが重要となります。実際の患者さまの診察の際には、開瞼時、閉瞼時でのしわの状態を観察し、その要因を把握したうえで治療法をご提案いたします。
１． 開瞼時のみならず閉瞼時にもしわが顕著になる場合
前頭部除皺術が適応となります。この場合には前頭筋切除が効果的であるため、本来は冠状切開法が第1選択になりますが、その手術侵襲の大きさゆえ、帽状腱膜下剥離による内視鏡下除皺術をもう一つの選択肢としています。
２． 閉瞼時のみにしわが顕著になる場合
上眼瞼の状態を評価したうえで術式を選択することになります。観察すべき点として、眉毛下垂、上眼瞼のたるみ、重瞼、眼瞼下垂の状態など前頭筋の緊張を引き起こす要因を分析したうえで適切な治療法をご提案いたします。たとえば、一重瞼である場合には、重瞼術のみで視野が確保され、前頭筋の緊張が取り除かれることがあります。また、眼瞼下垂がある場合にはこちらの治療が優先となります。但し、眼瞼下垂を治療することにより額のしわは減少しますが、代償機能が働かなくなり眉毛が下垂し、その結果上眼瞼皮膚が余剰となることもあります。そのため眼瞼下垂手術を行う際には、術後の上眼瞼の厚ぼったさ、重瞼幅の狭小などの可能性について検討し、皮膚の切除幅を含めた適切な手術デザインが重要となります。また、眉毛の下垂が強く、上眼瞼のたるみを主訴とする場合には、内視鏡下除皺術が良い適応となります。額のしわに関しては、決して額だけを観察するのではなく、眉毛位置、上眼瞼の状態を含めて一つのユニットとして捉える必要があり、これらを総合的に判断して治療方針を決定します。
III. 前頭部除皺術
１． 術式の分類
前頭部除皺術として一般的に3.つの方法が行なわれています。
(1)内視鏡下除皺術
(2)冠状切開法
(3)生え際切開法
一般には内視鏡下除皺術は、冠状切開法(open method)と同様の手技を、小さな切開から内視鏡下で行なっていると誤解されているようです。しかし、実際にはこの2つの術式は概念的に異なっていることを理解する必要があります。
大きな違いの一つは前頭筋の処理の差です。内視鏡下手術では前頭筋には手を加えず、冠状切開法では前頭筋切除等を行い筋力を低下させます。すなわち、冠状切開法は眉毛挙上筋である前頭筋の過緊張によりできる額のしわを、筋切除により減弱させることになります。その後、切開部位で余剰頭皮を数cm幅切除して、リフティング効果を出します。同時に下制筋切除を行うこともあります。
一方、内視鏡除皺術の主たる概念は、下垂した表情筋を顔面骨から剥離・挙上し、repositioningすることにあります。挙上筋である前頭筋には手を加えず、拮抗筋である皺眉筋、鼻根筋、眼輪筋などの下制筋群を切除または切離して拮抗力を減弱させ、眉毛挙上位で固定します。その際、下制筋を切除するだけでも眉毛位置が2mm挙上するとの報告があります。それぞれの手術法の概念をしっかりと把握して、適応の違いを認識することが重要です。
２． 内視鏡下除皺術と冠状切開除皺術との比較
１） 内視鏡下除皺術(endoscopic forehead lift)
利点としては、傷跡が目立たず、脱毛も少なく、頭皮知覚異常がほとんどありません。眉毛下垂に対しては長期的効果が認められ、頭髪生え際があまり後退せず、術式も回復が早いため禿髪の患者さまにも応用できます。
２） 冠状切開除皺術(open forehead lift)
利点としては、額の深いしわを改善できることで、手術手技が内視鏡手術より簡単で、特殊な器械を必要としないうえに、下制筋切除は直視下に行うためより正確です。欠点としては傷が長く、瘢痕が目立つことです。また、頭髪生え際が顕著に後退しますので、額の広い方には不向きです。
３． 術式の選択
内視鏡下除皺術は頭髪内の4〜5ヵ所の小切開（約1cm）からすべての手術操作が行なえ、侵襲が小さく、合併症も少ないため、欧米を中心に冠状切開などの従来法にとって代わってきています。また、眉間の縦皺、鼻根の横皺に関しては内視鏡下に皺眉筋、鼻根筋を切除することにより改善可能です。
| 前頭部内視鏡下除皺術 |
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IV. 内視鏡下前頭部除皺術
１． 内視鏡下除皺術における論点
剥離層、固定法に関しては数多くの報告があります。
１） 剥離層
剥離層は骨膜下(subperiosteal approach)と帽状腱膜下(subgaleal approach)の2つが考えられます。通常は骨膜下剥離を選択します。手技的に容易で、出血も少なく、固定の際には皮弁側に骨膜が残っており、糸を掛ける際に強固な固定が得られるからです。さらにKnizeは眼窩上神経外側深枝が帽状腱膜直下を走行しており、この枝を損傷すると側頭頭頂部に頑固な知覚異常（掻痒感）をもたらすと報告しており、帽状腱膜下の剥離には注意を要することも、もう一つの理由です。
ただし、額の横皺が主訴で眉毛下垂がなく、眉毛挙上位で固定されるとかえって表情のバランスを崩す症例においては、あえて帽状腱膜下剥離を選択することもあります。帽状腱膜下剥離法による術後の眉毛挙上効果は一時的で早期に後戻りを起こすことを逆利用しています。
２） 固定法
固定法に関しても諸家よりさまざまな報告が見られます。動物実験では、骨膜下剥離後、前頭部の皮膚がrepositioningした位置で頭蓋骨と強固な固定が得られるまでには3ヶ月を要するとの報告があります。したがって、最低でもこの3ヶ月間は挙上位での固定を維持する必要があります。当院では4mmチタンスクリューを使用しています。
２． 実際の手術手技
内視鏡手術の際には、モニター、CCDカメラ、光源、直径4mm30°斜視の間接鏡などのシステムと各種剥離子、把持鉗子などの専用器具が必要となります。
麻酔法は(1)全身麻酔、(2)眼窩上神経ブロックと静脈麻酔の併用、どちらかで行なっています。
内視鏡下除皺術は、手技的に(1)切開、(2)剥離、(3)骨膜切離・下制筋切除、(4)固定の4つの段階に分けで説明します。
１） 切開
切開部位は前頭部生え際1cm後方で正中、両外眥部上方の3ヵ所と側頭部生え際2cm後方で左右2ヵ所の計5ヵ所とします。切開創は縦方向とし、その長さは1cmとします。
２） 剥離
5ヵ所の切開部を側頭深筋膜上、前頭部骨膜下で連結させた後、前頭部では眼窩上縁2cmまでは盲目的に骨膜下剥離を行ないます。その後は内視鏡を挿入し、眼窩上神経に注意しながら眼窩上縁まで丁寧に剥離をすすめます。側頭部下方の剥離は頬骨側頭神経が側頭筋膜を貫いているのが確認できるところで終えます。最後に、切開創より後方も頭頂部に向かって5cmほどの剥離を行い剥離操作はすべて終了します。
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| 内視鏡下に確認できる重要な神経・血管・筋肉 |
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３） 骨膜切離・下制筋切除
内視鏡下除皺術では最も重要な段階です。まず、眼窩上縁で眼窩上神経を損傷しないよう注意しながらarcus marginalisに沿って骨膜を切離します。外側部では前頭-頬骨縫合部における骨膜をしっかり切離し、さらに下制筋の一つである眼輪筋をもしっかり切離します。眉毛内側に比べて外側は上がりにくいため、十分な可動性を確認し、さらに挙上後の眉毛形態にも注意を要します。内側中央部においては骨膜切離後に下制筋である皺眉筋、鼻根筋を露出し鉗子を用いて筋切除を行います。
４） 固定
当院では主に4mmチタン製マイクロスクリューを用いています。症例に応じて前頭部切開創2〜3ヵ所において、切開創直下の骨膜とスクリューを3-0ナイロン糸で縫合固定します。なお、頭皮引き上げ移動量ですが、通常両外眥部上方の切開部位で15〜20mmを目安に引き上げ固定を行なっています。
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この手術は内視鏡専門トレーニングを積んだ医師のみによって行なわれる難易度の高い手術です。欧米では一般的に行なわれている手術ですが、国内でこの設備、技術を揃えているクリニックはほとんどありません。
内視鏡下眉毛挙上術
「上まぶたが厚ぼったく狭めの二重は、内視鏡リフトによりすっきりとした広めの二重に改善しました。目もとには一切傷跡を残しません。」
内視鏡下眉毛挙上術
「目もとが重苦しくスッキリしなかったのが、大きな瞳に改善」
内視鏡下眉毛挙上術＋頬首フェイスリフト
「内視鏡下眉毛挙上術と頬首のフェイスリフトにより10歳くらい若返った感じになり、目もともはっきりしました。」
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