エラ
四角い大きな顔も細っそりとした理想の卵型に |
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【特集ページ】
骨切り術による小顔形成
【お勧め手術】
エラ（下顎角）削りについてイラストでわかりやすく解説！ご質問など、コメントをお寄せ下さい。
2008-07-16 美の鍵を握る輪郭
2007-12-28 エラ（下顎角）削り
美容外科で行われる小顔への改善手術として、代表的なものに頬骨、下顎角（いわゆるエラ）、オトガイなどの形成術が挙げられますが、その中でもとりわけ「エラ」の改善希望が最も多くあります。具体的要望は、『ほっそりした卵型の輪郭』で『できる限り小顔に』というものです。実際の治療計画においては、患者さまの下顔面の形状を解剖学的に分析した上で、適した治療法を選択することが重要です。
【診断と適応】
顔面下1/3の形態を特徴づけている解剖学的な要素として、
１） 下顎骨
２） 咬筋
３） 皮下脂肪
４） 皮膚の弾性
などが挙げられます。
実際の手術計画を立てる上で、画像診断として頭部Ｘ線規格写真（以下セファロと略）、オルソパントモグラムは必須で、さらにＣＴ（3次元ＣＴを含む）まで行えばより有用な情報が得られます。これらをもとに治療方針を決定します。
| セファロ ( 頭部 X 線規格撮影 ) |
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１）下顎骨
顔面下1/3の形態にもっとも大きな影響を与えているのは下顎骨の形態です。
いわゆる骨格改善手術は、下顎（角）形成術と称されますが、『ほっそりとした卵型の輪郭』を希望する２０〜３０代を中心とした若年層においては、この手術が適応となることが多く、術後の効果に関しては、下顎骨の形態により個人差が出るのは当然ですが、解剖学的特徴を把握し、適応する術式を選択することにより満足すべき結果が得られます。
２）咬筋
咬筋肥大は安静時、咀嚼時における咬筋の視診、触診により容易に診断できます。
咬筋肥大に対してはボツリヌス毒素Ａ（ＢＯＴＯＸ®）の注射を第一選択として行っています。
1回の注射では、その効果は４〜6カ月程度に留まりますが、経験的には反復して注射を繰り返すことにより廃用性萎縮をきたし、さらに長期的効果が得られます。
一方、外科的アプローチとしての咬筋切除術は、合併症として顔面神経下顎縁枝損傷の可能性があり、さらに過度の萎縮による変形、咀嚼時に皮膚表面に現れる凹凸不整など予期不能で非可逆的な変形をもたらすこともあり、その適応には慎重を要します。
３）皮下脂肪
顔面脂肪吸引術は、適応を若年者で頬部、下顎部の皮下脂肪が特に厚い患者さまに限定します。
顔面においては、浅層の吸引は一切行わず深層中心に吸引を行い、過度の吸引は控えるべきです。
４）皮膚の弾性
中・高年以降に皮膚・軟部組織の下垂により四角い輪郭(いわゆる “jowl”)となっている場合には、フェイスリフト手術が適応となります。
これは用指的に頬の皮膚を外上方に引き上げることにより術後の改善形態が予測でき、その診断も容易です。
下顎角骨切り術
| 下顎のライン |
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1. 術前評価
下顎角部（いわゆるエラ）の骨切り術を論じる場合には、正貌、側貌での改善法を別々に論じる必要があります。何故なら、この2つの改善手術は、厳密には異なったアプローチが必要だからです。
エラの改善を希望される患者さまの90％以上において“側貌での変化”よりは“正貌での変化”に希望の比重を置いています。すなわち、多くの場合、顔面下1/3の横径を減少する手術が要求されていますが、これは下顎角部（エラ）に限定した骨切り手術とは切り離して考える必要があります。
2. 診察のポイント
診察時、はじめに患者さまの希望を聞く際に、言葉だけではなく実際に鏡でイメージを確認します。
患者さま自身の指で頬部の輪郭希望ラインを示してもらいます。正貌における下顎部の側方最突出点を“正貌におけるエラ”と認識すべきです。これは患者さまの言う『エラ』であり、あくまで解剖学的にいう下顎角とは異なります。この両者の位置関係を3次元的に理解することが大変重要です。すなわち正貌における横径減少手術として適応となるのは、下顎角部の骨切り手術ではなく、下顎体部を中心に下顎骨の厚みを減少させる手術(下顎骨外板切除術)ということになります。
一方、側貌においては、角部の位置、下方・後方への張り出し程度によって骨切りラインが決定されます。側貌でのデザイン決定の際にセファロ、3次元CTは重要な情報となります。具体的には耳垂基部から下顎角部までの垂直距離により、角部における全層骨切りデザインの垂直高を決定します。
また、オトガイと下顎角の垂直方向における関係（mandibular plane angle）, オトガイの形態も同時に検討し、前方への骨切りライン（水平長）を決定します。
通常は下顎角部に限局した骨切りを行うことはほとんどなく、ほぼ全例においてオトガイ結節付近まで骨切りあるいは骨削りを行ないます。理由は骨切り後の前方に残るラインの不整を修正するため、また前方における骨切り・骨削りは正貌における横径減少効果をもたらすからです。
これらの観点から“下顎角形成”は実際の患者さまの希望に添って論じる場合には、下顎形成（下顎角のみならず、下顎体部からオトガイ部も含む）と解釈し、症例と術式の選択についてご説明します。
3. 患者さまの分類と適応
１） 正貌での分類・適応
一般的にはホームベース型や四角型の輪郭を卵型に近づけたいとの希望が多くみられます。但し、実際には“きれいな卵型の輪郭”であるにもかかわらず『さらにほっそりとした卵型にしたい』といった患者さまが美容外科に多いのも事実です。
下顎（角）形成術を希望する患者さまの90％以上で、正貌における変化を希望しているため、多くの場合下顎骨外板切除術が適応となります。
正貌における改善手術として術式を選択する際に注意すべき点は“理想の卵型”に近づけるために、デザイン的に下顎骨全体（オトガイを含む）を総合的に評価することです。
例えば、オトガイが大きい(wide chin)症例に対し、下顎ラインが細くなった場合には、かえってバランスが悪くなることがあります。このような症例では、オトガイまで含めた下顎形成を検討する必要があります。
さらに下顎角が後下方に突出し、mandibular plane angleが小さいsquare faceの症例ではオトガイ形成術の併用が絶対に必要となります。正貌改善においては、下顎骨外板切除術に加えオトガイとのバランスを考慮し手術計画を立てます。
２） 側貌での分類・適応
下顎角部の相対的位置関係、突出方向・程度により分類されます。
臨床的にはmandibular plane angle、耳垂基部から下顎角部までの垂直距離の2点が重要です。これらはセファロ側面像を分析して全層切除術の必要性、切除骨片の大きさ・形状などを検討します。臨床的に注意すべき点は、『エラをほっそりと削りたい』という患者さまの希望をそのまま受け入れ“角部全層骨切り術を適応する”といった短絡的な発想をしないことです。前述のとおり、患者さまのいう『エラ』は決して解剖学的下顎角のことを言っているとは限らないからです。
角部骨切り術の際に、過剰切除には注意が必要です。特に下顎枝上方に向かって、垂直方向に骨片を過剰切除した場合には、下顎角が喪失し、非常に不自然で奇異な形となります。下顎角、すなわちエラは元来生理的に存在するものであり、“目立たなくする”ことが手術の目的であり、“なくす”ことではないのです。
当院は下顎角部における骨切りはsmooth-curved angle ostectomyと称して、生理的で自然な“角・段差の少ない曲線的なエラ”を残すような骨切り法を行なっています。
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I 外板切除術“corticectomy（コルチセクトミー）”
“いわゆるエラ”の改善手術として、正貌、側貌それぞれの実際の術式に関して説明します。但し、通常はこれらの手術を併用して、正貌・側貌の両者を改善する手術が主体となっています。
下顎骨外板切除術(mandibular corticectomy)−正貌改善手術
ほぼ全例において正貌における『ほっそりとした卵型』に改善すべく、下顎体部を中心に下顎枝、下顎角部も含めて広範に外板切除術(corticectomy)を行なっています。
手術は口内法を用いて行ないます。Wide chin, square faceなどの症例では左右の粘膜切開を中央でつなげることもあります。続いて骨膜下剥離で下顎骨を展開しますが、角部においては下縁、後縁に強く付着している咬筋、内側翼突筋(pterygo-masseteric
sling)を丁寧かつ確実に剥離します。
次に外板切除予定部位をデザインしますが、上方は咬合平面やや上方（下顎枝）より、前下方は下顎枝前縁で斜線に沿ってオトガイ孔下方に至ります。
マーキングを終えたら、はじめに切除予定ラインに沿ってラウンドバーにて海綿骨が出るぎりぎりの深さまで削骨を行ないます。
その後サジタール・ソーを用いて、手前から奥に向かってソーを外板裏面に接触させながら、骨切りを進めていき外板を外します。
後縁、下縁に至るまですべてサジタール・ソーで骨切りを行なっています。
最後に再びラウンドバーを用いて辺縁の不整を整えますが、特に前下方にてオトガイ神経周囲は丁寧にトリミングを行なう必要があります。
以上、正貌での改善だけを希望する患者さまはここまでで骨切りは終了しますが、側貌での改善を同時に希望する患者さま(こちらが圧倒的に多い)においては、引き続き角部を中心とした全層骨切り術を行ないます。
| エラの部位での外板切除術 |
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| 3DCT |
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II 曲線的下顎角骨切り術“smooth-curved angle osteotomy
（スムース・カーブド・アングル・オステオトミー）”
角部曲線的全層骨切り術(smooth-curved angle ostectomy)−側貌改善手術
側貌での改善を目的とした手術は、角部から下顎下縁に沿って前方に至る全層骨切り術を行ないます。
ただし、正貌改善における外板切除手術施行後にこの手技に移行することが多く、その際にはすでに外板がはずれているため正確には全層骨切り術とは呼べませんが、内板までも含めた骨切り術のことを意味します。
1989年、Baekらは“prominent mandibular angle”の改善として、口腔内アプローチにてオシレーティング・ソーを用い、角部を切除していく方法を発表しました。この方法は今日の口内法の基礎となっています。
続いて、1991年、Yangらは下顎角部において曲線的な骨切りラインを可能とするmultistaged
curved osteotomyを発表しました。
Baekらと同様にオシレーティング・ソーを用いて3〜4段階に分けて骨切り方向を微妙に変化させる方法です。しかし実際には口腔内からこのような形状の骨片を切除することは非常に難しく、熟練を要します。下顎骨の形態にもよりますが、口腔内アプローチでは下顎枝後縁では特に盲目的に骨切りせざるをえないことも多く、またオシレーティング・ソーは口角の部分で可動性、角度が限定されてしまいます。
したがって理想的な骨片を常に摘出することはかなり困難なため、普遍的な術式とはなり得ません。
| 曲線的下顎角骨切り術 |
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そこで当院では、デザインした骨片をより確実に摘出すべく術式に改良を加えてきました。
この手技に先立ちほとんどの症例で外板切除を行っているため、角部においても術野の展開は良好です。
はじめにコントラアングルドリル（直径1.5mm、長さ25mm）を使用して予定骨切り線上で骨面に直角に骨孔を開けます。間隔は可能な限り密（約1〜2mm）に行ないます。コントラアングルドリルは非常に角度調節がしやすく、骨孔はおよそ意図した通りに開けることができます。その後はオステオトーム、オシレーティング・ソーを用いて滑らかな曲線ラインの骨片（内板まで含む）を容易に摘出することができます。
いかになだらかに骨切りを行っても全層骨片切除後は前方において少なからず段差が残ります。この段差が強く残るような場合は決して放置してはなりません。
術後、この前方段差は意外に目立って気になるものです。このような場合、迷わず左右の粘膜切開を中央でつなげ、オトガイ部も骨膜下に剥離し、オトガイ神経下方で骨膜剥離をつなげます。オトガイ結節周囲の段差は、中央（オトガイ部）から角部に向かい下顎下縁（裏側を含む）に沿ってテシエ・オステオトーム（曲）を接触させながら、慎重に削骨を進めていきます。
この手技により、段差のない滑らかなラインを形成できます。
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III 外板切除術+曲線的下顎角骨切り術
実際には、大多数の患者さまは、正面、斜め、側面とあらゆる方向からのフェイスラインを気にされており、上記２種類の手術を同時に行なうことがほとんどです。
| リッツ・オリジナルエラ形成術 |
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| 3次元CT像 |
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| Sin Ecch |
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術後は腫れを最小限におさえる為、1.内服薬（Sin
Ecch®）、2.フェイスバンデージ、3.BOTOX®、4.超音波療法等その方に合わせて組み合わせ早期社会復帰を可能にしました。
また咬筋の前方（すなわち口角の横あたり）がふくらんでいる方は口の中からBuccal Fat（頬脂肪体）を同時に摘出することによりサジタル・スプリット法の効果を増強します。
当院は初回の手術の方はもちろん、過去に他院で行なったが効果があまり無かった方の修正手術を多数行なっております。
セファロ・パノラマ撮影にて前回手術を検証し、更なる効果が出るような骨切りデザインを提案いたします。 |
| ボトックス® |
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ボトックス®
最近ボトックス®によるフェイスライン改善ということをよく耳にします。
ボトックス®は筋肉に直接作用し、4〜6ヶ月間、その筋肉の動きを抑制し、結果として筋肉萎縮させる薬効があります。咬筋にボトックス®注入後3〜4日後より効果が出始め、1〜3ヶ月で確かに細い顔になる方（咬筋の厚い方）もいます。
但し、4〜6ヶ月後より筋肉は再度、動きを取り戻す為、ある程度は後戻りしてしまうことは覚悟して下さい。その為、数回の注入が必要となりますが、効果はあくまで永久とは考えないで下さい。
当院では主に、エラ手術後の腫れの軽減を主な目的として、このボトックス®を投与しております。
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従来よりわが国でも広く行われているmultistaged curved osteotomy は、症例によってはソーの角度調節が難しく、デザイン通りに骨切りを行うにはかなりの熟練を要します。また実際には正貌というより、むしろ側貌での改善を主眼とした術式であるため、この術式だけでは患者さまの要求とは合致しないことも多いのです。
また、angle splitting ostectomy（ASO）は体部における外板切除と角部における全層切除を同時に行う術式です。術式として側貌のみならず正貌での改善も得られるため、理論的にも優れた術式であると考えます。
原法においては、手前から奥に向かってドリルを刺入していくのですが、症例によってはドリルの角度調節が不可能で下顎枝後縁では内板を通過させること自体と、全般的に内板の通過位置を意図的になだらかにつなげることが難しいのです。従ってオステオトームで一部内板を含めて外板を分割切除しますが、その際骨片摘出後に角部での辺縁の不整がしばしばみられ、この修正には難渋することになります。
いずれの術式も、結果として過矯正、過少矯正、左右非対称、輪郭不整などの合併症がみられます。
下顎形成術は一般的に口内法で行われ、そのため術野の展開に限界があり、骨切りの際にはその狭い術野にソー、リトラクターを挿入しなければならず、骨面の角度も相まって盲目的骨切りを余儀なくされることも少なくありません。このことが下顎形成術を難易度の高い手術としている要因なのです。
この難題に対し、当院ではASOの基本原理は踏襲しながら、より確実に、安全で、効果的な術式を追求してきました。“確実”というのは、術者の意図した通りの骨片を切除できる確率を高めることです。さまざま工夫を凝らしながら、術式の変遷を経て現在では2段階に分けて骨切りを行なうことにしています。
はじめに正貌での改善に関して、下顎体部を中心とした外板切除術をサジタール・ソーで行ないます。次に側貌での改善に関して、下顎角部曲線的全層切除術をコントラアングルドリル、オシレーティング・ソー、テシエ・オステオトームなどを用いて行なっています。従来より報告されてきた術式と比較し、当院での術式は術前デザイン通りに骨切りするのが容易であり、確実性、また効果においてはもっとも優れた術式です。
エラ
「角張った印象がとれ、一回り小さな卵型に変わりました。」
エラ
「ひとまわり小さな小顔に変身しました。」
頬骨＋エラ
エラ
「角張ったエラを削ったことにより、シャープな印象になり美しく変身しました。」
エラ
「外板切除術は正面からみても、明らかに卵型にほっそりと改善し、小顔に変わります。」
エラ＋頬骨＋アゴ
「エラ、頬骨、アゴを削って、ひとまわり小さな小顔に変身しました」
エラ＋頬骨＋アゴ
「骨ばった男性的な大きな顔も輪郭改善手術により、女性的な優しい小顔に変わります。」
エラ
「ホームベース型からほっそりとした卵型の輪郭に改善されました。」
【院長ブログ新着3件】
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